Chirurgie bariatrique : comment prendre en charge les patients obèses ? (1)

En 2014, l’étude de l’IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) montrait que 2,1 millions de personnes, soit environ 30% de la population mondiale, étaient en surpoids ou obèses [1]. Ainsi, la prévalence de l’obésite est de 20% en moyenne dans les pays industrialisés, soit 25% chez les femmes et 15% pour les hommes en France métropolitaine [2]. La mortalité périopératoire est deux fois plus importante chez l’obèse. De ce fait, il existerait une relation étroite entre l’excès de poids et la morbidité et la mortalité postopératoires. La chirurgie bariatrique serait pour le moment le seul traitement véritablement efficace.

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Prise en charge au bloc opératoire : garantir de bonnes conditions

Ainsi, dans le cadre de la chirurgie bariatrique, il n’existe pas de recommandations spécifiques concernant la prise en charge au bloc opératoire et la préparation du patient obèse. Cependant, l’expérience montre que les patients bariatriques arrivent à la chirurgie bariatrique en ayant encore pris du poids. Ainsi, chez les grands obèses, un matériel de taille spécifique doit être prévu au bloc opératoire.

L’installation sur la table d’opération peut poser problème. En effet, la mobilisation des sujets obèses nécessite une équipe nombreuse. Demander au patient de se mobiliser de façon indépendante n’est pas toujours possible. On pourra utiliser des solutions de transfert par glissement latéral, type Maxi Slides.

De plus, les tables d’opération ne supportent généralement pas les patients obèses. Il faudra préférer une table d’opération supportant de lourdes charges et, ce dans n’importe quelle position.

Par ailleurs, la protection des points d’appuis et une position atraumatique des membres sont fondamentales. La position proclive est souvent la mieux tolérée sur le plan respiratoire et hémodynamique.

Période post-opératoire, une complication majeure : le risque de thrombose veineuse profonde

Concernant la période post-opératoire, la mortalité y étant associée est plus grande chez le patient obèse (6,6%) que chez celle d’un patient de poids normal (2,7%) [3].
La thrombose veineuse profonde et les embolies pulmonaires font partie des complications majeures en postopératoire. En effet, il existe chez l’obèse une plus grande incidence de thromboses veineuses profondes après chirurgie.

Les facteurs de risque de thrombose incluent une immobilisation prolongée, une polyglobulie, une pression intra-abdominale élevée (qui accroît la pression dans la veine cave inférieure à l’origine d’une stase veineuse), une insuffisance cardiaque, la décroissance de l’activité fibrinolytique avec une augmentation de la concentration en fibrinogène, un état inflammatoire et une dysfonction endothéliale.

Hormis la prescription d’héparine, du lever précoce à la déambulation rapide, plusieurs mesures générales sont utiles pour prévenir des maladies thromboemboliques. En effet, nous pouvons citer la contention élastique des mollets et des cuisses et la compression pneumatique intermittente (CPI) des jambes par un système de compression active. Les attelles doivent alors avoir une taille adaptée. Ainsi, des attelles permettant d’entourer des mollets jusqu’à 61 cm de circonférence existent. La gamme Flowtron propose ainsi des attelles de différentes tailles, et notamment une attelle de mollet bariatrique. Enfin, un traitement anticoagulant prophylactique pré- et postopératoire doit être effectué chez tous les patients obèses.

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[2] L’ensemble de l’article est largement inspiré de l'article suivant : GOUBAUX B., BRUDER N., RAUCOULES-AIME M., " Prise en charge
périopératoire du patient obèse ", Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-650-C-10, 2004 

[3] Postlethwalt RW, Johnson WD. Complications following surgery for duodenal ulcer in obese patients. Arch Surg 1972 ;105 :438-440.